Ouderen, zeker ook kwetsbare ouderen, wonen steeds langer (zelfstandig) thuis. Goede samenwerking en afstemming tussen zorg- en hulpverleners in de wijk, de oudere en mantelzorgers is essentieel om mogelijke problemen op tijd te signaleren en de juiste hulp te kunnen bieden waar nodig. De publicatie ‘Kwetsbare ouderen thuis, handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk’ bevat een 6-stappenplan en een overzicht van rollen en taken van betrokken zorgverleners die handvatten bieden bij het organiseren van ondersteuning en zorg aan zeer kwetsbare thuiswonende ouderen. De handreiking is een resultaat van het Plan van Aanpak Zorg voor kwetsbare ouderen van het Bestuurlijk Overleg Eerste Lijn. Dit is onderdeel van het VWS-programma Langer Thuis. Dertien landelijke partijen uit het medische-, sociale- en zorgdomein, waaronder het KNGF en NVFG, hebben in de handreiking, gebaseerd op de ‘Handreiking Kwetsbare Ouderen’ van Vilans uit 2014, actuele inzichten over de zorg en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen bijeengebracht.
6-stappenplan integrale zorg Kern van de handreiking is het 6-stappenplan. Het nieuwe, vereenvoudigde en geactualiseerde stappenplan beschrijft wat persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen betekent. De integrale zorg die in de handreiking staat beschreven, richt zich specifiek op zeer kwetsbare thuiswonende ouderen waarbij sprake is van multi-domein problematiek en/of extreme kwetsbaarheid. Per stap worden instrumenten, werkwijzen en methodieken aangereikt die helpen om afspraken te maken over de invulling van de zorg. Ook worden suggesties gedaan voor de verdeling van rollen en verantwoordelijkheden tussen de betrokken professionals en de kwetsbare oudere zelf. De basis hiervoor is een inventarisatie van rollen en verantwoordelijkheden die eveneens binnen het Plan van Aanpak Zorg voor kwetsbare ouderen is uitgevoerd.
De handreiking ondersteunt de zorg voor kwetsbare ouderen op drie niveaus:
- individuele zorgverleners maken kennis met bruikbare ideeën en suggesties en kunnen hiermee snel aan de slag;
- lokale en regionale samenwerkingsinitiatieven krijgen handvatten om de zorg op lokaal en regionaal niveau te organiseren;
- landelijke partijen krijgen aanknopingspunten om op landelijk niveau te werken aan het oplossen van knelpunten en belemmeringen.
Randvoorwaarden Persoonsgericht, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen is uitsluitend mogelijk als aan bepaalde benodigde randvoorwaarden is voldaan. De afspraken over deze randvoorwaarden worden regionaal tussen de betrokken partijen gemaakt, passend bij de regionale situatie om de zorg voor kwetsbare ouderen op de gewenste wijze te kunnen bieden.
Relevantie voor de Fysiotherapeut De handreiking is een instrument ter bevordering van de samenwerking tussen eerstelijns hulpverleners in wijk. Het voorziet in een stapsgewijze aanpak met daaraan voor elke hulpverlener relevante instrumenten en voorbeelden gekoppeld. Voor de (geriatrie)fysiotherapeut zijn dit het zorgpad kwetsbare ouderen (stap 1: signalering), de EFIP en coach2move (stap 3: multi-domein analyse) en de richtlijn beweeginterventies voor kwetsbare ouderen (stap 6: bespreking zorgplan). Maar ook instrumenten van andere hulpverleners kunnen relevant zijn, zoals bijvoorbeeld de toolkit mantelzorgondersteuning en informatie rondom vroeg signalering vanuit het consortium beter oud.
In het laatste gedeelte van de handreiking worden daarnaast rollen van enkele specifieke hulpverleners in detail beschreven, waaronder die van de (geriatrie)fysiotherapeut. Door inzicht te geven in elkaars werkwijze kan de samenwerking makkelijker georganiseerd worden.
